اث حصار عكوس لنقل النبضات المحيطية العصبية في جزء محدد من الجسم حيث تسبب زوالاً عابراً في الحس، الحركة والوظيفة الذاتية.
ما هو التخدير الناحي؟
التخدير الناحي هو تخدير يشمل جزء من الجسم مثل أحد الأطراف العلوية أو السفلية أو النصف السفلي من الجسم مع بقاء المريض صاحياً.
تصنيف وأنواع التخدير الناحي
تقسم تقنيات التخدير الناحي إلى:
    التخدير الموضعي.
    التخدير الناحي المحيطي: مثل حصار الضفائر العصبية وحصار الأعصاب المحيطية والتخدير الناحي الوريدي.
    التخدير النصفي المركزي (حصار المحور العصبي): الشوكي أو فوق الجافية أو الذيلي.
يجب شرح الإجراء للمريض كما يجب توفر جميع وسائل التعقيم والمراقبة والإنعاش، يمكن أن يتم إجراء التخدير الناحي بحقن المادة المخدرة الموضعية لمرة واحدة أو تكرار الحقن لعدة مرات أو بالحقن المستمر باستخدام قثطرة مثبتة. يمكن استخدام تقنيات التخدير الناحي لوحدها أو بالمشاركة مع التهدئة أو التخدير العام كما تستخدم للتسكين بعد الجراحة.
ميزات التخدير الناحي على حساب التخدير العام
يتفوق التخدير الناحي على العام عند المرضى ذوي الخطورة العالية، مثال:
    استخدام حصار الضفيرة العضدية عند مرضى التهاب القصبات المزمن.
    التخدير القطني في عمليات القيصرية يساعد في حماية الطريق الهوائي لألم كما يمكنها من رؤية مولودها مباشرة مثل الولادة الطبيعية.
التخدير الموضعي
تمتص المخدرات الموضعية بسهولة عبر الأغشية المخاطية وتؤثر بشكل سريع، يحتاج الجلد لتراكيز أعلى من المخدر الموضعي الحلول بالدسم مثال الـ EMLA ليدوكائين 5% + بريلوكائين 5%: الذي يكون على شكل كريم أو لصاقات تستعمل من أجل تخدير الجلد موضعياً قبل فتح الوريد، عمق النفوذ 3-5 ملم. لا يستعمل على الأغشية المخاطية أو الجلد المتسحّج ولا يستعمل عند الأطفال بعمر أقلّ من شهر.
التخدير الارتشاحي
يقوم الجرّاح بحقن المخدّر الموضعي مكان العمل الجراحي في الجلد والأنسجة تحت الجلد وهنا لا يكون للمخدر دور في التخدير ولكن يجب وصل أجهزة المراقبة بشكل كامل وتحضير كل ما يلزم للتنبيب والإنعاش في حال حدوث أي اختلاط.
التخدير الناحي الوريدي (حصار بيير Bier)
يعد طريقة سهلة وآمنة وناجحة عند تطبيقه بشكل جيد، يستخدم في العمليات القصيرة المُجراة على الطرف العلوي (حوالي ساعة واحدة).
طريقة إجراء حصار بيير
بعد تفريغ الطرف العلوي من الدم بشكل كامل وتطبيق غارونة بضغط كافي لمنع دخول الدم إلى الطرف نقوم بحقن كمية تتراوح بين 30-40 مل (0.5 مل لكل كغ من وزن المريض) من محلول ليدوكائين بتركيز 0.5%.
إن استخدام هذا الحصار في الطرف السفلي غير مرغوب به نظراً للحاجة لاستخدام كميات كبيرة من المخدر الموضعي مما يعرّض المريض لخطورة الانسمام الجهازي.
إن استخدام الماركائين يعتبر مضاد استطباب في التخدير الناحي الوريدي بسبب سميته القلبية في حال مروره للدوران.
حصار الضفائر والأعصاب المحيطية
يتم حقن المخدر الموضعي قرب العصب المطلوب بمساعدة منبه العصب المحيطي أو الإيكو دوبلر، مما يسبب حدوث حصار حسي وحركي في المنطقة التي يعصبها العصب المطلوب. يمكن استخدام هذا النوع من الحصارات للتخدير في الجراحة أو للتسكين بعد الجراحة. أمثلة:
    حصار الأعصاب الوربية للتسكين بعد جراحة الصدر أو لإدخال مفجر الصدر.
    حصار الضفيرة العضدية في الجراحات المُجراة على الساعد.
    حصار العصب الفخذي والعصب الوركي في عمليات الطرف السفلي المجراة تحت مستوى الرباط الإربي.
حصار المحور العصبي (الحصار العصبي المركزي) (الحصار النصفي)
أنواعه: التخدير الشوكي، التخدير فوق الجافية والتخدير الذيلي.
المعالم التشريحية الهامة لإجراء التخدير النصفي
    النواتئ الشوكية تحدد الخط الناصف للظهر.
    في المنطقة الرقبية: الناتئ الشوكي للفقرة الرقبية السابعة هو الأكثر بروزاً.
    الخط الواصل بين الزاويتين السفليتين للوح الكتف يكون بمستوى الفقرة T7.
    الخط الواصل بين العرفين الحرقفيين يكون بمستوى L4 أو المسافة L4 – L5.
    الخط الواصل بين الناتئين الحرقفيين الخلفيين العلويين يمر بالثقبة الخلفية للفقرة S2.
التخدير الشوكي Spinal
يتم حقن المادة المخدرة داخل السائل الدماغي الشوكي CSF في المسافة تحت العنكبوتية (المسافة بين الغشاء العنكبوتي والأم الحنون)، وذلك عن طريق الدخول في المسافة بين الفقرتين القطنيتين ق 3 – ق 4. يسبب الحقن حدوث حصار حسي وحركي في الجزء السفلي من الجسم ويتم تحري مستوى الحصار باختبار الألم بالوخز بإبرة رفيعة على الجلد، كما تتم مراقبة العلامات الحيوية للمريض أثناء وبعد الحقن حيث غالباً ما يترافق التخدير الشوكي مع هبوط في الضغط الشرياني ناجم عن الحصار الودي والتوسّع الوعائي في الطرفيين السفليين، وهذا ما يتطلّب تسريب السوائل الوريدية قبل إجراء الحصار (غالباً ما يكفي 500 مل سيروم ملحي نظامي).
يكون امتصاص المخدر الموضعي إلى داخل الأعصاب سريعاً مما يجعل التخدير الشوكي سريع التأثير خلال دقائق قليلة. غالباً ما يستخدم التخدير الشوكي في العمليات على الطرفين السفليين، في العمليات النسائية والقيصريات وفي عمليات البطن السفلية (الفتوق الإربية).
التخدير فوق الجافية Epidurale
     تقع المسافة فوق الجافية بين جدار العمود الفقري والأم الجافية.
    ينتشر المخدر الموضعي ببطء عبر الأم الجافية إلى داخل السائل الدماغي الشوكي ما يفسر بطء بدء التخدير بعد حقن المادة المخدرة.
    إن سرعة التخدير وطول فترة تأثيره تتعلق بتركيز وحجم المادة المخدرة المحقونة وكذلك بسرعة الحقن.
    يمكن إجراء التخدير فوق الجافية في مستوى العمود الفقري الرقبي، الصدري، القطني والعجزي.
    يكون هبوط الضغط الشرياني في التخدير فوق الجافية أقل شدة منه في التخدير الشوكي.
    يستخدم التخدير فوق الجافية بنفس العمليات التي يستخدم بها التخدير الشوكي خاصة عندما يكون العمل الجراحي طويل الأمد.
    كما يستخدم للتسكين بعد الجراحة بوضع قثطرة في المسافة فوق الجافية مع حقن مستمر للمخدر الموضعي أو للمسكنات المركزية.
التخدير الذيلي
هو حقن المخدر الموضعي في المسافة فوق الجافية عبر الثقبة العجزية لحصار الأعصاب العجزية و العصعصية، كما في جراحات العجان، يستخدم بكثرة عند الأطفال بهدف التسكين بعد الجراحة في جراحة الفتق الإربي والختان.
ميزات التخدير الناحي وحسناته
    تجنب التخدير العام مع ما قد يسببه من اختلاطات مثل رض الطريق الهوائي بالتنبيب وتشنج القصبات أو حدوث الاستنشاق الرئوي.
    أكثر أماناً من التخدير العام.
    قد يفضل بعض المرضى أن يبقى صاحياً أثناء الجراحة.
    يترافق مع نسبة أقل من الغثيان والإقياء بعد الجراحة.
    يمكن الاستمرار بالتسكين لفترة أطول بعد الجراحة في حال وضع قثطرة فوق الجافية.
    يمكن للمريض أن يستأنف تناول الشراب والطعام باكراً بعد الجراحة.
    إن الحصار الودي والتوسّع الوعائي المحيطي في أوعية الطرف السفلي يزيد الجريان الدموي ويقلّل من حدوث الخثار الوريدي العميق DVT في الطرفين السفليين بعد الجراحة.
مساوئ التخدير الناحي
التخدير الناحي - مساوئ التخدير الناحي
مساوئ التخدير الناحي
    يحتاج التخدير الشوكي أو حصار الأعصاب والضفائر لوقت يتراوح بين 15-30 دقيقة قبل أن يكون المريض جاهزاً للجراحة (ولكنه بنفس الوقت يوفر الزمن اللازم لتصحية المريض في نهاية الجراحة).
    قد يعاني بعض المرضى من عدم الارتياح بسبب الوضعية أثناء الجراحة (الاضطجاع الجانبي)، وهو ما يمكن تخفيفه بحقن الميدازوالم أو الفنتانيل الوريدي.
    تحتاج الإجراءات لوجود طبيب خبير ومتمرن.
    قد تحدث بعض الأذيات الناجمة عن الرض المباشر للأعصاب.
    هناك نسبة فشل قد تصل إلى 10% في بعض الأحيان.
مضادات استطباب التخدير الناحي
تقسم إلى مضادات استطباب نسبية ومطلقة.
مضادات الاستطباب المطلقة
    رفض المريض.
    طبيب غير خبير ولا يملك الخبرة الكافية.
    إنتان في مكان الحقن.
    أي اضطراب في تخثر الدم أو إذا كان المريض يتناول دواء مميع للدم.
مضادات الاستطباب النسبية
    المريض غير المستقر عقلياً أو نفسياً.
    عدم رغبة الجراح في إجراء الجراحة مع بقاء المريض صاحياً.
    الأمراض العصبية مثل التصلب اللويحي المتعدد.
    في حال كون العمل الجراحي طويل الأمد مع عدم إمكانية تركيب قثطرة للحقن المستمر.
اختلاطات التخدير الناحي
التخدير الناحي، اختلاطات التخدير الناحي
الصداع قد يكون أحّد اختلاطات التخدير الناحي
    السمية الجهازية للمخدر الموضعي
تحدث عندما يرتفع تركيز المخدر الموضعي في الدم إلى مستويات سمّية، يمكن أن تكون فورية كما يحدث في الحقن الخاطئ داخل الوريد أو متأخرة بسبب الامتصاص البطيء الذي قد يصل لمستويات سمية عند استعمال جرعة عالية من المخدر الموضعي.
    أذية الأعصاب بالرضّ المباشر.
    الإنتان: يمكن الحدّ منه باستعمال قواعد دقيقة في التعقيم.
    الورم الدموي
يمكن أن يحدث ورم دموي مكان الحقن أو في المسافة فوق الجافية خاصة عند المرضى ذوي الوظيفة التخثّرية المضطربة.
    الارتكاسات النفسية: خاصة القلق والخوف.
    في حصار المحور العصبي قد يحدث:
     ألم في الظهر وخاصة عند المحاولات المتكررة ورض الفقرات بالإبرة.
     التخدير الشوكي الكامل من (T1 إلى L2) عند حقن كميات كبيرة من المخدر الموضعي في الـCSF.
     توقف القلب يحدث عندما يرتفع الحصار ليشمل الألياف القلبية الودّية (4-T1.)
    الصداع التالي لثقب الجافية.
الصداع التالي لثقب الجافية
إن تسرّب السائل الدماغي الشوكي يسبب نقصاً في الضغط داخل القحف وصداعاً ناجماً عن الشد على السحايا، وهو صداع قفوي يزداد عند الجلوس وقد يكون شديداً في حال كان ثقب الجافية كبيراً وتسرّب السائل غزيراً نسبياً (كما يحدث في ثقب الجافية أثناء التخدير فوق الجافية حيث أن الإبرة المستخدمة (إبرة توهي) تكون كبيرة القطر مقارنة مع إبرة السباينل الرفيعة). يكون علاج الصداع التالي لثقب الجافية بالراحة التامة في السرير وإعطاء السوائل الوريدية والإكثار من تناول القهوة وإعطاء المسكنات (سيتاكودئين)، وقد يحتاج في بعض الأحيان لإجراء رقعة دموية في المسافة فوق الجافية إذا كان تسرّب السائل الدماغي شديداً واستمرّ الصداع أكثر لفترة طويلة.
بالتالي نلاحظ أن التخدير الناحي Regional Anesthesia، هو من طرق التخدير الأكثر استخداماً والأكثر أماناً. لكن يجب الانتباه إلى مضادات استطباب هذا النوع من التخدير عند استعماله لتفادي الاختلاطات التي قد تنجم عنه.